Bitte füllen Sie uns diesen Fragebogen sorgfältig aus. Dadurch erleichtern Sie uns das Erkennen von Risikofaktoren und unterstützen so optimal Ihre Behandlung.



Wodurch sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Bestehen bei Ihnen Gesundheitsstörungen? Ja Nein
Herz-, Kreislauf- oder Gefäßerkrankungen    
  Bluthochdruck
  Blutungsneigung
  Blutgerinnungsstörung
  Herzschrittmacher
  Herzrythmusstörungen
  Herzschwäche
  Sonstiges
Infektionskrankheiten
  Hepatitis
  Aids
  Tuberkulose
Diabetes
Osteoporose
Schilddrüsenerkrankungen
Ohnmachtsanfälle
Nervenleiden (z.B. Epilepsie)
Erkrankungen der inneren Organe (z.B. Leber, Nieren)
Erkrankung der Atemwegen (z.B. Asthma)
Schwangerschaft
Welche Konsumgewohnheiten haben Sie?
(z.B. Rauchen, Alkohol, Drogen)
Wie häufig konsumieren Sie?
Allergie? (z.B. Latex, Antibiotika, lokale Betäubungsmittel)
Allergiepass?
Gab es schon einmal Komplikationen bei Zahnbehandlungen?
Sind weitere Erkrankungen bekannnt, die hier nicht erwähnt wurden?
Wenn ja, welche?
Sind Sie in ärtztlicher Behandlung?
Wenn ja, warum?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?
Wenn ja, welche?
Wann wurden Sie zuletzt an den Zähnen geröntgt?

Wie wollen Sie an Ihren Termin erinnert werden? Ja Nein
via SMS
via E-Mail

Bitte teilen Sie uns jede Änderung der Anschrift, des Gesundheitszustandes sowie von Medikamenteneinnahmen und eine eventuellen Schwangerschaft mit.

Weiterhin weisen wir darauf hin, dass nach einer Anästhesie die Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges und / oder das Bedienen von Maschinen eingeschränkt sein kann.

Um lange Wartezeiten zu vermeiden, führen wir unsere Praxis nach dem Bestellsystem. Wir behalten uns vor, reservierte Termine, die nicht 24 Stunden vorher abgesagt wurden, laut §§ 304, 615 BGB mit € 76,70 pro halbe Stunde in Rechnung zu stellen.


Ort, Datum Ihre Unterschrift